ИНТЕРВЬЮ
«Это тот случай, когда медицина не основана на доказательствах»
Врач из Нью-Йорка Александр Иванов — о работе в реанимации, экспериментальном лечении пациентов и о том, как он сам переболел коронавирусом

Александру Иванову 32 года, он работает в отделении реанимации в одном из госпиталей в Бруклине, где находятся более 100 пациентов от 26 до 90 лет с тяжелой формой Covid-19, подключенных к аппаратам ИВЛ. 16 марта у него обнаружили коронавирус, а 24 марта он уже вернулся на работу. США в данный момент — мировой лидер по числу зараженных: по данным на 15 апреля, в стране заразились 604 тысяч человек, 25 тысяч из них умерли. Эпицентром заболевания стал Нью-Йорк, где уже более 200 тысяч случаев заболевания. О том, как лечить пациентов, лечения для которых не существует, насколько тяжелая ситуация в больницах Нью-Йорка и почему важно после болезни сходить и сдать кровь, Александр Иванов рассказал в интервью Анне Холявко.
Аппарат ЭКМО
На начало марта во всей Москве официально было только 16 аппаратов ЭКМО, но мэрия обещала закупить еще 23 аппарата. Центр ЭКМО действует в Москве на базе 52-й и Филатовской больниц, еще один готовится к открытию в ГКБ имени Юдина.
Тесты на коронавирус
С января по март все положительные тесты обязательно перепроверялись в новосибирском центре «Вектор». 20 марта от этой практики отказалась Москва, где 23 марта заработал центр по подтверждению всех тестов европейской части России, а в апреле центры по подтверждению открылись в Волгограде, Екатеринбурге, Калининграде, Красноярске, Ростове-на-Дону, Саратове, Ставрополе и Тюмени.
Интубация
При интубации врач через рот вставляет в трахею пациента трубку, через которую тот сможет дышать с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
— Как давно вы оказались в США?

— В США я переехал в сентябре 2012 года, как экстерн (краткосрочная позиция для молодых врачей — прим. ред.) начал работать в госпитале на Лонг-Айленде, потом работал в госпитале в Огайо. После этого мне предложили постоянную позицию в госпитале в Бруклине.

Я переехал один, мне было 25 лет. Я как раз закончил мединститут и ординатуру в России. Я всегда понимал, что хотел бы практиковать в США, потому что сейчас это «научная Мекка», эпицентр медицины — и большинство исследований либо происходят в США, либо так или иначе связаны с местной системой. Меня это всегда очень воодушевляло, я хотел стать частью этой большой системы, где клиническая практика и научная деятельность неразрывно связаны.

— Где вы получили образование?

— Я окончил Московскую медицинскую академию имени И.М. Сеченова в 2010 году — и с красным дипломом, и с почетным знаком отличившихся (им награждаются особо талантливые студенты — прим.ред.). После этого я окончил ординатуру в Российском кардиологическом научном производственном комплексе в отделении неотложной кардиологии. Затем я переехал в США — и с 2013 года занимался исследованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца и написал на эту тему несколько научных статей.

— Вы помните, как в вашей больнице появился первый пациент с коронавирусом?

— Первый пациент с коронавирусом появился как раз во время моего дежурства, в ночь на субботу 7 марта. Мой коллега принимал госпитализацию в приемном отделении, и он, получив краткое описание от госпитализирующего врача, подошел и сказал: «Точно, это коронавирус». Это, конечно, вызвало панику в приемном отделении — пациент был там несколько часов, и с ним контактировало много медработников, которые не использовали средств защиты. Тогда еще считалось, что у пациента обязательно должна быть история путешествий в Италию или Китай, — но вдруг стало достаточно очевидным, что вирус уже распространен в Бруклине, и само пребывание в Бруклине стало фактором риска.

(К 7 марта во всем штате Нью-Йорк было сделано только 125 тестов, из которых 33 дали положительный результат. Каждый день проводилось не более 30-40 тестов. Масштабное тестирование началось только 15 марта. — Прим. ред.).

— Вы сразу провели тест?

— Мазок на диагностику мы взяли в субботу вечером, а отправили на анализ только в понедельник — не была налажена логистика. Мазок мы отправили в местный департамент здравоохранения, а не сразу в лабораторию. Теперь понятно, насколько это было малоэффективной логистический цепью. Одна из причин, по которой так широко распространилось заболевание, — то, что не было возможности выявлять и изолировать зараженных пациентов на ранних стадиях.

Ответ мы получили через 72 часа.

— Вы уже знали, что делать с такими пациентами?

— Все были знакомы с данными, которыми делились с нами китайские и итальянские коллеги. Были данные, как брать анализы, как изолировать. Другое дело, что средств защиты было много, но ими никто не пользовался — в то время еще никто не верил, что они могут быть нужны.

— Как лечили того пациента?

— Я не был лечащим врачом этого пациента, его лечили мои коллеги: противовирусным препаратом, препаратом, который используется при лечении вируса иммунодефицита человека и противомалярийным препаратом. Его выписали через 10 дней, у него был тяжелый госпитальный курс (агрессивное лечение — прим.ред.).

— Насколько быстро начали прибывать новые больные?

— Болезнь в городе развивалась очень-очень стремительно. В первую неделю появился один пациент, во вторую — 50, потом — 150 пациентов за 3-4 дня. Насколько мне известно, никто из врачей не отказывался работать с такими пациентами. Я не слышал ни об одном случае.

— Когда вы сами заразились коронавирусом?

— Первые симптомы, как я уже ретроспективно понимаю, у меня появились после моей смены 14 марта, ровно через неделю после появления первого случая в нашей больнице. Я закончил дежурство и пошел прогуляться в парк. У меня началось небольшое жжение и першение в горле, которому я не придал особого значения. На следующий день у меня был выходной. Я чувствовал слабость и усталость, но списал это на то, что предыдущие 10 дней работал без перерыва. В понедельник 16 марта симптомы стали нарастать: появилась мышечная слабость, одышка — раньше я поднимался к себе в квартиру на 12 этаж пешком без каких-то трудностей, — появились озноб и кашель, которого до этого не было.

Я сразу обратился к руководству госпиталя, чтобы мне сделали тест. Я считал, что иначе могу поставить жизнь других пациентов и их коллег под угрозу, — но сам верил, что тест у меня будет отрицательным.

Он был положительным.
Александр Иванов. Фото: личный архив
— Не заразили ли вы кого-то?

— Я не знаю, скольких человек я мог заразить. К сожалению, я не могу сказать этого абсолютно точно, потому что даже до появления симптомов человек способен заражать других. Также известно, что с прогрессированием симптомов человек становится более «заразным». К счастью, я был в самоизоляции, когда мои симптомы достигли пика. Если когда-нибудь всех протестируют и узнают, у кого какой был штамм, то мы с необходимой точностью сможем отследить все цепочки распространения. Но пока мы очень и очень далеко от этого.

— Вы живете с семьей?

— Мои родители в Москве, я с ними поддерживаю связь, но живу один. С одной стороны, мне было легче самоизолироваться одному дома, — но с другой, все общение происходит через монитор компьютера, и мне их, конечно, не хватает.

— Как развивалась болезнь?

— Официально я узнал диагноз 17 марта, и до субботы 21 марта мои симптомы нарастали. Я чувствовал постоянную боль в спине, как у людей с камнями в почках, как будто кости ломают. Постоянно болела голова, было повышенное потоотделение ночью, хотя ни разу не было температуры. Но в субботу уже стало получше, а в воскресенье я чувствовал только небольшую слабость.

— Когда вас позвали обратно на работу в больницу?

— Где-то в понедельник я созвонился с отделом, который занимается здоровьем сотрудников в нашей больнице. Они не дали мне никакого четкого ответа, что делать. Во вторник я уже созвонился со своим руководителем. Он спросил, есть ли у меня симптомы, и сказал, что, по текущим рекомендациям, если я на карантине больше семи дней, а больше трех дней нет никаких симптомов, то можно возвращаться на работу. Но с обязательным условием — носить маску. Но я ее и так носил.

— Что вы увидели, когда вернулись?

— Когда я вернулся, госпиталь очень сильно изменился. Все искали средства индивидуальной защиты, а госпиталь принимал пожертвования, которые были сложены в комнате для врачей. Было понимание, что это уже реальность, — вирус среди нас.

В нашем госпитале в какой-то момент было 25 врачей на карантине (сейчас их шесть), но я не видел, чтобы кто-то из них сдавался.
Общее состояние — как американские горки: в один день думаешь, что вроде все лучше, а потом происходит ухудшение, которое мы не ожидали.
— Хватает ли вам респираторов и всего остального?

— Тех средств индивидуальной защиты, которые были выделены госпиталю, в первые две-три недели не хватало. Например, был выделен всего один респиратор N95. Но нас поддержало общество — люди приносили хирургические маски, респираторы. Мы их использовали по несколько дней. Если у одного врача 3-4 респиратора, то он менял их по кругу каждый день. Этого времени хватает, чтобы их высушивать, что позволяет использовать их по нескольку раз.

Сейчас проблем со средствами индивидуальной защиты нет. Мои коллеги с помощью меценатов организовали их массовую доставку. В то же время госпиталь продолжает бесперебойно снабжать необходимыми расходными материалами для лечения пациентов, с этим дефицита нет. Приобрели и костюмы с капюшоном, все как надо.

— Есть ли сейчас меры поддержки врачей со стороны государства?

— О таких мерах мне ничего неизвестно. Большинство моих коллег до сих пор выплачивают кредиты от государства, которые они брали на получение медицинского образования. Сумма может составлять $200-500 тысяч. Они должны эти деньги государству. Прямо сейчас проводится большая кампания, чтобы те, кто лечил людей во время пандемии, были освобождены от долга. Чтобы им его простили, обнулили эти кредиты. Это важная инициатива, которую может принять государство. (В США приняли закон о полугодовой отросчке по выплатам по всем федеральным студенческим кредитам — прим. ред.).

— Насколько сейчас тяжелая ситуация в госпитале?

— Ситуация с прошлой недели, даже с прошлой субботы, улучшилась. Для примера, в прошлый четверг в приемном отделении за одну смену в среднем интубировали 14 человек, а в этот четверг [9 апреля] таких случаев было один или два. Конкретно в нашей больнице количество поступивших снизилось, ежедневное число погибших тоже снизилось.

Максимально в госпитале одновременно было около 480 пациентов с подтвержденным диагнозом. Сейчас, по данным на утро пятницы, около 410.

— Приходится ли вам перерабатывать?

— В последнюю неделю я работал шесть дней в неделю по 12-14 часов, один день — выходной. До этого я работал в отделении терапии, и смены растягивались с обычных 8-9 часов до 12-14.

— Тяжело ли с пациентами? Как они реагируют на лечение?

— Сейчас я работаю в отделении реанимации. Все пациенты под моим наблюдением — в крайне тяжелом состоянии и подключены к аппаратам ИВЛ, находятся в медикаментозной коме. Общее состояние — как американские горки: в один день думаешь, что вроде все лучше, а потом происходит ухудшение, которое мы не ожидали.

Вести этих пациентов очень непросто. Это один из тех случаев, когда медицина не основана на доказательствах, на клинических исследованиях, потому что ничего этого нет. Каждый пытается хоть как-то понять, что работает с пациентами, пробует то одно, то другое лекарство. Особенно это видно с настройками аппаратов ИВЛ, которые разительно отличаются от тех, которые мы обычно используем. Мне кажется, что нонконформистские настройки лучше помогает пациентам. Они находятся на ИВЛ меньше, чем в среднем в других отделениях.

Мы привыкли к определенному протоколу для лечения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, но пациенту с Covid-19, скорее всего, нужны другие настройки вентиляции. Например, более низкое положительное давление на выдохе, ранний переворот на живот им помогает. Мы видим у многих людей нарушения работы почек. Из девяти человек, которые сейчас находятся на лечении, четырем понадобилось подключение к аппарату, который называется «искусственные почки». Все это осложняет лечение и так уже тяжелых заболеваний.

И, плюс ко всему, мы еще подозреваем гиперсвертываемость крови: в связи с обширным воспалением возможно образование микротромбов, что тоже нарушает работу легких. И как со всем этим работать? Кто-то говорит, что нужно давать препараты, которые разжижают кровь, но это, в свою очередь, увеличивает риск кровотечений. Очень много тонких вопросов, ответов на которые мы не знаем. Руководствуемся принципом «не навреди» — но, если мы видим, что мы действуем как обычно, а человек умирает, то очень сложно совершать врачебный выбор.
Александр Иванов. Фото: личный архив
— Что самое тяжелое в работе с такими пациентами?

— Все мои пациенты — это пациенты с тяжелой или крайне тяжелой формой течения заболевания. Для врачей это тяжело еще и по тому количеству событий, которые происходят с пациентами: нарушается работа почек и сердца, появляется повышенная свертываемость крови — и все это одновременно.

— Какого возраста пациенты?

— Возраст заболевших очень разный. Самому молодому пациенту, который у нас подключен к ИВЛ, 26 лет. А есть двое пациентов, которым 89 и 90 лет.

— Многие ли умирают?

— За прошлую неделю в нашем госпитале умерло больше 100 человек. До начала пандемии у нас умирало максимум 5-6 человек в неделю. В самые тяжелые дни смертность достигала порядка 19-20 человек ежедневно. И, конечно, это очень морально тяжело для персонала.

— Есть ли в вашей работе сейчас светлые моменты?

— Как минимум пятеро больных, которые находились на грани подключения к аппаратам ИВЛ, уже выписаны или идут на поправку. Пока, к сожалению, это единичные опыты, но хочется верить, что таких чудес будет все больше.

Для меня светлые моменты — это общественное единение перед лицом опасности. Неоценима поддержка со стороны общества в виде пожертвований, масок, еды, которую нам приносят. Это самое важное — что много добрых и отзывчивых людей, которые готовы помочь.
Возраст заболевших очень разный. Самому молодому пациенту, который у нас подключен к ИВЛ, 26 лет. А есть двое пациентов, которым 89 и 90 лет.
— Следите ли вы за ситуацией в России? Что думаете?

— За ситуацией в России я слежу относительно. Я слышал, что тесты со всей страны отправляли только в одну лабораторию — «Вектор». Думаю, что это категорически неправильно и только послужило тому, что эпидемия будет очень распространенной. Здесь необходимы быстрые и точные анализы, а не те, что возвращаются через 5-6 дней.

Коллеги присылают [видео] с очередями из машин скорой помощи, которые они видят в своих больницах… Когда я это увидел, меня это очень шокировало. Конечно, мне сложно говорить за все регионы, но я общаюсь с коллегами из Москвы и, по их словам, аппаратов ИВЛ немного.

У нас в больнице сейчас одномоментно используются 130 аппаратов ИВЛ. Наш госпиталь среднего размера, не самый большой в Нью-Йорке, но один из двух самых крупных в Бруклине. Хочется, чтобы в госпиталях Москвы и Московской области была возможность подключить больше пациентов, чем у нас сейчас.

Нужна и доступность аппаратов ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации). В нашем госпитале их три, а в Москве, насколько я знаю, такие аппараты есть только в нескольких больницах на многомиллионный город. У нас к ним было подключено три пациента — и все трое, несмотря на крайне тяжелое течение болезни, [выжили]: один уже выписан, а двое отключены от аппаратов ИВЛ и дышат самостоятельно.

— Как на вашу жизнь повлияла пандемия?

— В моей жизни работа стало занимать еще больше времени. В короткое время я пытаюсь освоить то, что публикуется по лечению Covid-19. Ежедневная рутина — это дом, работа и иногда парк, чтоб хоть немного оставаться в рамках психологического здоровья. Мне очень помогают прогулки.

— Как устроено тестирование на коронавирус в США? Тестируют ли людей без симптомов, которые имели контакт с заболевшими или недавно приехали из-за рубежа?

— Я не знаю, как во всех штатах. В Нью-Йорке ощущается нехватка тестов. Сейчас, если вы поступаете в госпиталь и у вас есть признаки дыхательной недостаточности, то вас госпитализируют и в этот момент берут мазок. Людей без симптомов, даже если они контактировали с заболевшими или недавно приехали из-за рубежа, не тестируют. Сейчас проживание в Бруклине само по себе означает высокий риск того, что вы встречались или встретитесь с зараженным, переболели или будете болеть этой инфекцией.

Необходимость изолировать приехавших из-за рубежа была в середине-конце февраля, но дальше это потеряло актуальность. Эффективность таких мер видна на примере Тайваня, Сингапура, Южной Кореи, где действия правительства позволили избежать полномасштабного карантина. Они быстро сработали потому, что серьезно пострадали от предыдущей эпидемии в 2002-2003 и 2015 годах, которые не вышла за их границы.

— Сколько времени занимает тестирование?

— Обычно у нас результаты готовы в течение 8-12 часов.

— Есть ли понятие сомнительного результата? В каких условиях могут назначить перепроверку?

— Анализ достаточно чувствительный (в 75% случаев правильно выявляет заражение) и еще более специфичный (в 99% случаев, если тест отрицательный, то человек здоров). Но, если тесты отрицательные, а мы видим у человека очень типичную картину: изменения в анализах крови, гомологические изменения, историю течения заболевания, — тогда проводим повторный анализ. Ложноотрицательный результат может быть по двум причинам: либо при первоначальном проведении мазка не было адекватного количества биологического материала, либо тест-система не самая чувствительная.

Из 20 пациентов с типичной клинической картиной, у которых брали повторный мазок, у всех, кроме двух-трех, подтвердилось наличие инфекции.
Александр Иванов. Фото: личный архив
— В России, если болезнь протекает в легкой форме, пациента оставляют лечиться дома под контролем поликлиники. Как это устроено в США?

— В США еще с середины марта было рекомендовано при легком течении заболевания оставаться дома. Ни одна система здравоохранения при развитой пандемии не способна справиться с наплывом всех пациентов. Ресурсы здравоохранения должны быть направлены на спасение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой течения заболевания. И это очень важно понимать. Да, у вас может быть слабость, у вас могут быть мышечные боли. Но есть люди, которые не могут дышать, и им точно нужнее медицинская помощь.

— Используют ли в инфекционных отделениях в США индивидуальные боксы с шлюзами? Или из-за большого числа больных с коронавирусом их просто кладут в палаты по несколько человек?

— Боксы — это помещение с отрицательным давлением, то есть там оно ниже, чем атмосферное. Это делается для того, чтобы из бокса ничего не выходило наружу и патоген оставался внутри. Учитывая огромное количество пациентов, боксов на всех не хватает. Поэтому боксы используются для проведения процедур, — если кого-то нужно интубировать, его просто переводят в один из боксов на том же этаже. Так как при интубации очень многое может пойти не так, мы стараемся проводить ее в более контролируемых условиях, то есть в в боксах.

Сейчас в госпитале порядка 400 пациентов с Covid-19, порядка 20 ожидают результатов анализа и порядка 20 — без подтвержденной инфекции. Еще в госпитале около 30 рожениц вместе с малышами.

— Как в США считается статистика смертности? Все люди с положительными анализами попадают в статистику смертности от коронавируса?

— Все, кто умирает в госпитале и у кого был подтвержденный тест, попадают в статистику. Но большое количество людей может умирать дома — никто не делает поквартирные обходы и, конечно, умершие дома не включены в эту статистику.

— Как подтверждается выздоровление от коронавируса?

— Как было у меня: если вы точно знаете, что болеете коронавирусом (диагноз был подтвержден тестом), то подождите, пока симптомов не будет 5-7 дней. Скорее всего, вы уже здоровы. Через 3-4 дня вирусная нагрузка в вашем организме значительно снизится и вероятность того, что вы можете кого-то заразить, будет уже очень маленькой. Если вы будете носить маску, то она будет еще меньше — и с каждым днем будет только уменьшаться.

Если вы переболели и выздоровели — замечательно. По возможности, сдайте вашу кровь, чтобы из нее можно было выводить антитела и помочь тем, кто тяжело болеет (тестирование на наличие антител запустили в Москве с 14 апреля — прим. ред.). Я записался на сдачу анализов крови и сейчас жду ответа, когда мне нужно будет прийти.
Журнал «Холод» — это новое независимое издание, выпускающее тексты на самые важные темы. Мы ищем захватывающие истории по всей России, а потом
рассказываем вам.
Поддержите журнал!
Это позволит нам создавать новые материалы.
Или подпишитесь на Patreon: